Un’esame accurato delle diverse linee guida dimostra che non esiste correlazione tra età della discesa del testicolo ritenuto e numero di spermatozoi osservato alla maggiore età. Le pubblicazioni più importanti in tal senso sono quelle di Cortes e di Gracia. (Cortes 1996a; Gracia 2000)
Operare precocemente un testicolo ritenuto, come proposto spesso dai chirurghi entro il primo anno di vita, ha l’unica funzione di migliorare lievemente il volume del testicolo.
Altro vantaggio riportato in letteratura è ridurre il rischio della comparsa di noduli testicolari in futuro, ma tale rischio aumenta solo se l’intervento è procrastinato oltre i 6 anni di vita.
Si può allora concludere che l’intervento chirurgico molto precoce non sia opportuno e può esporre il bambino ad un maggiore rischio operatorio e anestesiologico come avviene per un bambino molto piccolo, senza un reale vantaggio sulla salute.
Quello che emerge sempre più dai lavori pubblicati, che hanno studiato le cellule prelevate dai testicoli ritenuti, è che spesso il tessuto testicolare sia alterato. Pertanto un testicolo che non è sceso nella borsa scrotale ha uno sviluppo anomalo e quello è il motivo per cui può emergere un’alterazione dello sperma futuro e possono presentarsi in futuro noduli testicolari. (Cortes 1996b; Mancini 2007)
La chiave della salute futura del testicolo del bambino è la sua istologia, come documentato nelle biopsie riportate in molte pubblicazioni. In particolare un tipo di cellula chiamato spermatogonio AD, presente nel testicolo, sembra correlato all’esame seminale futuro. (Kraft 2012)
Questo reperto ha portato ad interessanti lavori sviluppati negli anni da Hadziselimovich che ha documentato la possibilità di una diagnosi precoce del danno istologico testicolare con un test diagnostico hCG in grado di stimare la rappresentazione di Spermatogoni AD nel tubulo testicolare quindi di predire il rischio di infertilità o di sviluppo neoplastico futuro del testicolo. (Zivkovic 2007)
In conclusione il testicolo ritenuto è danneggiato in varia misura e tale danno non è recuperato dall’intervento chirurgico. Effettuare un Test hCG, senza effettuare una vera e propria terapia ormonale, è il metodo oggi più efficace per verificare se la struttura interna del testicolo sia danneggiata in varia misura.
Il Test è semplice ed effettuabile in Day Hospital mediante iniezione e prelievi di sangue e può essere effettuato anche nel primo anno di vita. Esso permette di verificare quanto i testicoli siano in grado di produrre Testosterone. Una salita del testosterone oltre un valore soglia sembra correlato ad una buona salute dei testicoli e ad una regolare rappresentazione di spermatogoni AD, precursori dei futuri spermatozoi.
In una parte dei casi il Test hCG riporta il testicolo al suo volume normale e ne favorisce la discesa nella borsa scrotale, evitando la necessità di un successivo intervento chirurgico.
Tale discesa diventa molto probabile nel caso in cui il testicolo sia retrattile. Per il testicolo retrattile, che si danneggia in varia misura come il testicolo ritenuto, è quindi fortemente raccomandato il test hCG che spesso risulta curativo oltre che un’utile informazione diagnostica.
E’ infine necessario un breve accenno alla vera e propria terapia ormonale.
Quasi tutte le pubblicazioni dimostrano l’efficacia del trattamento ormonale sulla qualità istologica del testicolo e sullo sperma futuro. Sia la Società Urologica Americana che quella Canadese che hanno stilato linee guida sul testicolo criptorchide, dichiarano che il trattamento con LHRH o hCG migliora l’indice di fertilità. Infine le linea guida europee di urologi e chirurghi pediatri affermano che i pazienti con criptorchidismo bilaterale vanno trattati con terapia ormonale per aumentare il potenziale di fertilità.
Alla luce di queste considerazioni, che dimostrano quanto sia stato enfatizzato senza motivo l’approccio interventistico urgente sul testicolo criptorchide, sono emersi lavori autorevoli che consigliano il trattamento ormonale come prima scelta prima di ricorrere all’intervento chirurgico. (Hadziselimovich 2017)
La terapia ormonale ad oggi non può essere considerata sostituiva dell’intervento chirurgico ma va considerata come opzione aggiuntiva caso per caso per migliorare la fertilità futura in una stretta collaborazione tra andrologo-endocrinologo, pediatra e chirurgo pediatra.
In merito alla discesa del testicolo a seguito della terapia ormonale completa, i risultati sono diversi nel testicolo retrattile e nel testicolo ritenuto.
Nei testicoli retrattili sono riportati risultati molto incoraggianti. Evitando troppe citazioni, la pubblicazione di Metin riporta che dopo 2 settimane dalla terapia con 9000 UI di hCG, il 72-100% dei testicoli retrattili in età compresa tra 1 e 8 anni si posiziona in sede scrotale. Tale risposta clinica cambia in base alla sede iniziale del testicolo ed in base all’età del bambino. Solo il 6-12% dei testicoli risale in posizione anomala dopo 6 mesi di follow up. (Metin A, 2005)
Nei testicoli ritenuti, l’efficacia della terapia ormonale completa con hCG riguarda solo il 34,7% dei testicoli oltre che essere indipendente dall’età in cui viene effettuata (1-13 anni). Si è visto che più i testicoli ritenuti sono in basso più rispondono alla terapia. (Kjaer S, 2006) Altre casistiche riportano risultati migliori con il 60% dei testicoli ritenuti che scende dopo terapia con LH-RH spray o hCG. (Giannopoulos MF, 2001)
Bibliografia:
Cortes D, Thorup JM, Lindenberg S. Fertility potential after unilateral orchiopexy: an age independent risk of subsequent infertility when biopsies at surgery lack germ cells. J Urol. 1996 Jul;156(1):217-20.
Gracia J, Sánchez Zalabardo J, Sánchez García J, García C, Ferrández A. Clinical, physical, sperm and hormonal data in 251 adults operated on for cryptorchidism in childhood. BJU Int. 2000 Jun;85(9):1100-3.
Mancini M, Carmignani L, Gazzano G, Sagone P, Gadda F, Bosari S, Rocco F, Colpi GM.
High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis.
Hum Reprod. 2007 Apr;22(4):1042-6.
Cortes D, Thorup JM, Lindenberg S. Fertility potential after unilateral orchiopexy: simultaneous testicular biopsy and orchiopexy in a cohort of 87 patients. J Urol. 1996 Mar;155(3):1061-5.
Kraft KH, Canning DA, Snyder HM 3rd, Kolon TF. Undescended testis histology correlation with adult hormone levels and semen analysis. J Urol. 2012 Oct;188(4 Suppl):1429-35.
Zivkovic D1, Bica DT, Hadziselimovic F. Relationship between adult dark spermatogonia and secretory capacity of Leydig cells in cryptorchidism. BJU Int. 2007 Nov;100(5):1147-9; discussion 1149.
Hadziselimovic F. On the descent of the epididymo-testicular unit , cryptorchidism, and prevention of infertility. Basic and Clinical Andrology 2017; 27: 21.