Una infezione o una infiammazione del tratto seminale è riscontrabile nell’8-35% dei maschi che afferiscono ad un centro per la diagnosi e cura della infertilità. In tali casi spesso il danno sulla via seminale si è già verificato e può essere irreversibile. Per prevenire molti casi di infertilità maschile è dunque essenziale prevenire le infezioni della via seminale. Complessivamente, dai dati ISTAT/ISS si osserva che vi sono circa 3000-7000 nuovi casi all’anno di malattie sessualmente trasmesse. In realtà molte infezioni non vengono sottoposte ai medici e si ritiene che tale statistica sia la punta di un iceberg che cela fino a 1milione di casi all’anno di MST.
Tali infezioni hanno conseguenze diverse sulla fertilità in base alla loro natura virale o batterica.
Le infezioni virali cronicizzate che interessano solo uno dei partner costringono la coppia ad avere rapporti protetti. Ciò rende impossibile la gravidanza spontanea e, al momento della ricerca di un figlio, costringe all’uso di tecniche di Fecondazione Assistita, con minori possibilità di successo.
Un maschio con HIV, HCV e HBV deve avere rapporti protetti onde evitare che la compagna sia esposta al contagio.
La patologia HIV è un fattore di rischio significativo. Con una incidenza di 5.8 ogni 100.000 abitanti per anno in Italia, abbiamo 120 nuovi casi all’anno nella nostra area metropolitana. Attualmente 1/5 dei casi italiani sono concentrati nella provincia di Milano (2005).
Oggi nel mondo il 50% dei malati di HIV ha un’età tra 15 e 24 anni. Il 71% dei contagi avviene per via sessuale ed in particolare il 42% per via eterosessuale.
La progressione della malattia virale altera la morfologia degli spermatozoi e la motilità e favorisce la leucospermia. Talvolta tali malati hanno un tasso ridotto di testosterone e ciò può influire negativamente sulla spermatogenesi.
La positività HCV ha una prevalenza che va da 1 a 1.9% in Europa occidentale. In Italia vi sono circa 1,8 milioni di soggetti HCV RNA+. Circa ¾ sono al Nord e la metà hanno meno di 34 anni. Tra i principali fattori di rischio vi sono partner sessuali multiple e trattamenti estetici. Danni diretti non sono dimostrati sullo sperma. Possono verificarsi danni indiretti sul metabolismo degli steroidi indotti da epatopatia che può alterare la Sex Hormon Binding Protein, quindi il trasporto degli androgeni.
La positività ad HBsAg ha una prevalenza che raggiunge l’1% in alcune città italiane. Tra i principali rischi di trasmissione c’è il rapporto sessuale ed i trattamenti estetici.
Visto il tasso di sopravvivenza in molte di queste infezioni croniche, alcuni di questi soggetti cercheranno figli pur non potendo condurre rapporti non protetti. Prevenire quindi l’infezione significa prevenire un rischio di infertilità.
La Sifilide è una patologia che si è ridotta molto nei decenni ed attualmente nella popolazione occidentale si rileva raramente.
Una rilevazione epidemiologica condotta nel 2000 e nel 2002 mostra circa 250 nuovi casi all’anno nei maschi inglesi e oltre 150 casi all’anno a Milano, di questi comunque solo il 10% in soggetti eterosessuali. Infiltrati gommosi di testicoli e prostata possono influire sulla spermatogenesi o sulla progressione degli spermatozoi verso l’esterno.
Le conseguenze sulla via genitale di tali infezioni, se riconosciute precocemente, possono essere prevenute. Un trattamento tempestivo spesso evita complicanze irreversibili.
Anche le infezioni batteriche possono causare danni irreversibili nella via seminale, soprattutto in quanto misconosciute per anni in quanto asintomatiche.
Le forme più comuni sono le uretriti da clamidia, micoplasma e gonococco. La Neisseria e la clamidia penetrano nell’epitelio e causano una reazione piogena.
La prevalenza della clamidia nelle fasce giovanili va dal 3 al 10%. Dall’8 al 20% delle infezioni da Clamidia progredisce verso una malattia infiammatoria pelvica (PID). Il rischio di infertilità interessa il 25% dei soggetti che hanno subito un episodio di PID e interessa fino al 60% dei soggetti con tre episodi di PID. Il 67% delle partner di maschi affetti da infezione da Clamidia è a sua volta affetto. L’assenza di sintomatologia indotta da tale infezione la rende ancora più pericolosa e responsabile di episodi di ostruzione della via seminale. Il deferente o i dotti eiaculatori, se interessati, possono ostruirsi completamente ed impedire il passaggio degli spermatozoi portando ad una azoospermia.
L’infezione da micoplasma è meno pericolosa in quanto più spesso sintomatica. La prevalenza del Micoplasma genitalium è del 6% nell’uomo. La problematica indotta da tale germe è legata alla sempre maggiore resistenza ai comuni antibiotici. Il 63% dei maschi trattati con tetraciclina per micoplasma risulta successivamente ancora infetto.
Le infezioni fungine non causano danni irreversibili ma possono ritardare la gravidanza in quanto non riconosciute perché paucisintomatiche. La micosi nell’uomo è rara e si presenta con una balanopostite. Raro è il contagio tra partner. Usualmente sono infezioni da candida. Sono favorite da diabete, prolungate terapie antibiotiche e cortisonici. Richiedono il trattamento del partner.
Fattori eziopatogenetici infezioni genitali nel maschio infertile:
Tra i fattori eziopatogenetici che possono influire sulla fertilità in pazienti con infezioni si possono annoverare i seguenti: concentrazione di leucociti; radicali liberi dell’ossigeno (ROS); citochine; fattori immunologici (Everaert K, 2003). Si può così osservare un’alterazione dei parametri seminali, della reazione acrosomiale o dell’integrità del DNA.
I parametri seminali possono essere compromessi in termini di conta e motilità. Alterazioni morfologiche si accompagnano ad alterazioni di membrana e ad una ridotta reattività acrosomiale con incapacità di fusione con l’oolemma. Infine il danno ossidativo si riflette sul DNA con ridotta capacità di indurre una gravidanza fino a veri e propri effetti mutageni (Comhaire, 1999).
Il ricorso alla fecondazione assistita in caso di infezioni o flogosi seminali non batteriche in atto è un errore in quanto introduce spermatozoi di cattiva qualità. Nelle tecniche di riproduzione assistita (ART) la batteriospermia deve essere eradicata per una preparazione sicura del liquido seminale finalizzata a tecniche di inseminazione. Peraltro spesso i leucociti non vengono completamente eliminati da tecniche di preparazione seminale e l’utilità di antibiotici ed antiossidanti nei medium di coltura è controversa. E’ necessario dunque trattare il maschio prima di procedere nella ricerca di una gravidanza a tutti i costi.
Pur rimanendo controversa la relazione tra infezioni maschili ed infertilità (Weidner W, 1999), il danno al plasma seminale sembra determinante nel promuovere l’infertilità e una serie di recenti dati dimostrano l’importanza di identificare un processo infiammatorio della via seminale. Il plasma seminale svolge infatti una funzione di protezione della cellula spermatica.
Nel sospetto di una flogosi della via seminale si ha un’aumento della viscosità, dei leucociti seminali e dei superossidi (ROS).
Una iperviscosità seminale incrementerebbe il tasso di abortività (Esfandiari, 2006).
Un trattamento antibiotico e antiflogistico può ridurre il numero di leucociti seminali e sembra induca un miglioramento della qualità seminale e del successivo tasso di gravidanza (Weidner, 1998; Vicari, 2000). Alla base di tale risultato potrebbe essere la concentrazione di elastasi che altera la percentuale di spermatozoi con DNA intatto (Kopa, 2005).
Il fattore chiave maggiormente studiato in rapporto a flogosi e fertilità maschile è la concentrazione di ROS. Nei maschi infertili c’è un aumento dei danni del DNA degli spermatozoi (con alterazione dei parametri seminali), correlato allo stress ossidativo da incremento dei ROS. L’aumento dei ROS diminuirebbe la capacità anti ossidante del plasma seminale.
ROS e varicocele:
Oggetto di studio sono anche dati che dimostrano una riduzione dei ROS ed un aumento della capacità antiossidante del plasma seminale in maschi sottoposti ad intervento di varicocele (Mostafa, 2001 e 2006). Il maschio con varicocele e affetto da flogosi della via seminale potrebbe essere fortemente sfavorito nella potenzialità procreativa.
Infezioni batteriche e non batteriche:
Per entrare nel dettaglio dei trattamenti, in pazienti affetti da prostatite e prostato vesciculite batterica la terapia antibiotica risulta efficace nel migliorare alcuni parametri seminali nel ridurre la leucospermia e la concentrazione di ROS e nell’indurre favorevoli tassi di gravidanza spontanea (40%) (Vicari, 2001).
Nelle prostato-vesciculo-epididimiti batteriche la sola eliminazione dell’agente microbico non migliora l’aspettativa di paternità. L’impiego di una terapia antiossidante sembra in grado di potenziare gli effetti della terapia antibiotica in relazione ad alcuni parametri seminali quali motilità progressiva e vitalità degli spermatozoi (Vicari, 2000).
Nelle PVE abatteriche il trattamento mediante L-carnitina ed acetil carnitina migliora la vitalità degli spermatozoi. La motilità progressiva migliora esclusivamente in un sottogruppo di pazienti non leucospermico prima del trattamento stesso (Vicari, 2001).
Comunque il trattamento con antiossidanti ha dato risultati controversi ed è ad oggi da considerarsi empirico. Studi controllati vs. placebo sono necessari per validare l’uso delle carnitine in pazienti infertili, soprattutto in coloro con scadente qualità del liquido seminale (Agarwal, 2004). Tale trattamento, vista l’efficacia dimostrata nei pochi studi controllati, merita comunque di essere attuato prima di procedere ad eventuale fecondazione assistita.
Il trattamento con vitamina E ha portato ad un aumento della motilità progressiva degli spermatozoi in maschi con un 15% di motilità in condizioni basali (Suleiman, 1996). Il trattamento con Astaxantina ha ridotto la concentrazione di ROS e sembra aumentare la velocità progressiva degli spermatozoi influendo sul tasso di gravidanza spontanea rispetto al placebo (Comhaire, 2005).
Altro fattore in studio è il livello di IL-8 nel seme che si correla negativamente con la motilità spermatica. L’IL8 è una potente citochina proinfiammatoria ridotta dall’assunzione di elocalcitolo nei maschi affetti da prostatite cronica non batterica. L’uso di tale molecola è in studio nel trattamento di maschi infertili affetti da prostatite.
Autoimmunità seminale:
A seguito di un processo infiammatorio o per motivi ancora poco chiari, alcuni maschi sviluppano una autoimmunità anti spermatozoo che deve essere ricercata con Mar-Test o IB-Test. Sopra il 50% di positività, è sconsigliabile procedere con una Inseminazione. Sotto il 10% di positività l’Inseminazione è correttamente indicata per tentare di accelerare l’arrivo di una gravidanza, non appena risolto l’eventuale processo infiammatorio di base. Tra il 10 e il 50% di positività l’Inseminazione è effettuabile, con stimolazione ovarica, con eventuale concomitante terapia corticosteroidea del maschio (Francavilla, 1999).
Disfunzione sessuale nel paziente infertile:
La rilevazione di una disfunzione sessuale, frequente nei rapporti mirati da tempo alla gravidanza, si accompagna ad un calo della conta spermatica e del volume seminale (Younes, 2000). Una stimolazione di cGMP da parte di basse concentrazioni di Ossido d’Azoto si accompagna ad un aumento della motilità seminale. E’ ancora dubbio se l’assunzione di inibitori della fosfodiesterasi 5 aumenti il numero di spermatozoi dotati di motilità progressiva lineare capaci di penetrare nel muco cervicale
Un incremento del numero e della motilità degli spermatozoi è stato riportato dopo Sildenafil e Vardenafil, talvolta attribuito ad una modifica delle secrezioni prostatiche (Lenzi, 2003; Dimitriadis, 2008).
Effetto ancora più marcato in pazienti diabetici ove il sildenafil rimuoverebbe l’ipotrofia muscolare che favorisce episodi di eiaculazione retrograda (Ali, 2007).
Prevenzione dell’infertilità maschile:
Nel loro complesso tutti i processi infettivi maschili possono ridurre la capacità di ottenere la gravidanza. La prevenzione verso le infezioni virali si attua con rapporti protetti che prevengano il contatto con il virus. Il fattore prognostico più incisivo in tali casi è la durata della malattia virale che è direttamente proporzionale al danno sullo sperma e sul testicolo nel caso dell’HIV o sull’asse ormonale nel caso dell’HCV.
La prevenzione verso le infezioni batteriche si attua anche con visite periodiche a fronte di minimi disturbi nella via genitale maschile. La lieve disuria o il fastidio nell’eiaculazione devono spingere ad un esame andrologico approfondito e non ad un trattamento antibiotico a largo spettro aspecifico. Molti pazienti maschi giunti a visita per infertilità mostrano esiti calcifici di prostatiti croniche mai riconosciute e trattate adeguatamente. Il fattore prognostico più importante in merito alla capacità fertilizzante di un maschio colpito da un’infezione batterica è l’assenza di danni cicatriziali da processi cronici che possono ostruire l’epididimo o i dotti eiaculatori creando una dispermia irreversibile.
Il trattamento con antibiotici e antiossidanti si è dimostrato efficace e deve essere attuato in casi specifici dopo aver effettuato una diagnosi accurata.
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