Dai pubblicati da Datta in Human Reproduction 2016 riportano una prevalenza di mancata gravidanza dopo 1 anno di tentativi nel 12% delle donne e dal 6 al 15% degli uomini in età fertile. 

Il 60 % delle coppie infertili si reca immediatamente dal ginecologo ed il 20% dal medico di medicina generale. Il 17% delle coppie infertili intraprende subito un percorso di fecondazione assistita senza che il maschio sia neppure stato visitato. (Samplaski MK, Fertility e Sterility 2019)

Nel 2019 su Urology Tiegs AW pubblica una conferma di lavori precedenti affermando che in 120.000 maschi che hanno effettuato un esame seminale dal 2002 al 2017, la fertilità maschile sta diminuendo come dimostra il peggioramento della qualità dello sperma raccolto.

Tra le cause di infertilità maschile il fumo e i fattori inquinanti ambientali sono sempre più colpevolizzati. 

Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale della Sanità pubblicava un alert sul rischio infertilità, riportando che nelle coppie infertili oltre la metà delle donne ed il 45% degli uomini ha un problema sull’apparato riproduttivo, la restante parte è di origine ignota. 

Tali dati sono stati confermati nel 2019 da Elhussein in Fertility research and Practice attribuendo il 42,8% a causa femminile, il 35,5% a causa maschile e la restante percentuale ad entrambi o a motivi ignoti.

Un recente lavoro di Agarwal studia la prevalenza della causa maschile nelle coppie infertili nel mondo. In Europa raggiunge il 50% quindi nella coppia la metà delle cause di infertilità è attribuita al maschio. 

Tra le cause di infertilità maschile prevalgono il varicocele e le cause infiammatorie. Le linee guida dell’European Association of Urology riporta una distribuzione delle cause così ripartita:

• Varicocele 12,3%
• Infezioni urogenitali 6,6%
• Fattori immunologici 3,1%
• Patologie congenite 2,1%
• Disfunzioni endocrine 0,6%
• Patologie seminali idiopatiche 75,1%

Alcune cause minori di infertilità maschile:

Oligo-asteno-teratozoospermia idiopatica

E’ la patologia più frequente. Il trattamento farmacologico della infertilità maschile idiopatica deve essere considerato sperimentale e dovrebbe avvenire nel contesto di studi controllati. Nella OAT idiopatica la terapia con Gonadotropine non ha ad oggi trovato un riscontro in studi controllati. Sono attualmente in corso vari trials sulle sopraddette terapie empiriche. Tutti questi trattamenti possono considerarsi accettabili in caso di infertilità di breve durata in coppie in cui la donna non abbia evidenti problemi ginecologici. In caso di età della donna superiore a 37 anni o di patologie femminili concomitanti o di infertilità di durata superiore a tre anni queste terapie non devono essere considerate alternative alle tecniche di PMA di primo e secondo livello né ritardare il ricorso ad esse. L’inseminazione intrauterina, con o senza stimolazione ovarica, costituisce un trattamento efficace in presenza di deficit del liquido seminale. Il campione di partenza dovrebbe contenere almeno 5 milioni di spermatozoi con motilità progressiva e dopo la preparazione si dovrebbero ottenere un minimo di 1 milione di spermatozoi con motilità progressiva. Deve essere ricordato che la percentuale di successo nei casi di oligoastenozoospermia medio-grave rimane nettamente inferiore rispetto all’uso della ICSI . La IVF e la ICSI sono trattamenti efficaci della infertilità maschile non altrimenti risolvibile.

Ipogonadismo ipogonadotropo 

Nei casi di OAT od Azoospermia da ipogonadismo ipogonadotropo la terapia gonadotropinica con gonadotropine urinarie o ricombinanti è efficace. Dopo il raggiungimento della gravidanza il paziente può iniziare terapia sostitutiva con testosterone.

Infertilità immunologica

Nella infertilità immunologica accompagnata da OAT la letteratura recente orienta di preferenza verso il trattamento mediante tecniche di fecondazione assistita.

Oligo-asteno-teratozoospermia  (come esito di patologie testicolari pregresse)

Quando il danno testicolare è l’esito di patologie pregresse (criptorchidismo, orchite, torsione), non sono possibili terapie per migliorare la qualità del liquido seminale ed è indicato il ricorso a tecniche di PMA. Nel caso del criptorchidismo esiste un parere di maggioranza sul fatto che nell’uomo adulto con criptorchidismo monolaterale la asportazione del testicolo ritenuto sia il trattamento di scelta, soprattutto in considerazione della potenziale evoluzione neoplastica dello stesso.

Azoospermia non ostruttiva

Comprende tutte le forme di grave danno della spermatogenesi primitiva, da qualunque causa provocate. Nei casi di FSH elevato o normale non esiste, ad oggi, nessuna forma efficace di terapia medica per stimolare la spermatogenesi. E’ stata accertata la possibilità di recuperare chirurgicamente (mediante TESE singola, multipla o microchirurgica; o TEFNA) gameti dalla polpa testicolare in una variabile percentuale di casi (20-60% circa), da impiegare per ICSI. I dati della letteratura dimostrano una fertilization rate media del 52,5% (38,6-69%) ed una pregnancy rate media del 29,2% (11,3-31,0%). Ovviamente il tasso di successo ed i costi della inseminazione eterologa, rendono quest’ultima più vantaggiosa, nel caso sia accettata dalla coppia.

Azoospermia ostruttiva

L’ostruzione epididimaria è la causa più frequente di questa forma, interessando il 30-67% di maschi azoospermici con un FSH inferiore a 2 volte il limite massimo normale. Le ostruzioni intratesticolari ne rappresentano il 15% e quelle dei dotti eiaculatori l’1-3% (queste ultime sono usualmente associate a ipoposia, fruttosio e pH seminali ridotti ed a vescicole seminali ecograficamente dilatate). Le ostruzioni intratesticolari sono trattabili unicamente mediante TESE o TEFNA per ICSI. Le ostruzioni epididimarie acquisite dovrebbero essere trattate in prima battuta mediante ricanalizzazione microchirurgica, con la quale si ha un tasso di ricanalizzazione tra il 60 e l’80% , con contestuale prelievo di spermatozoi epididimari o testicolari da crioconservare per eventuale uso per ICSI in caso di fallimento chirurgico. Le ostruzioni epididimarie congenite presentano minori probabilità di successo alla chirurgia di ricanalizzazione. Le ostruzioni da vasectomia possono essere trattate con successo con vaso-vasostomia microchirurgica, salvo che la presenza di reazione autoimmune antispermatozoo sia tale da precludere di fatto una gravidanza spontanea. Le agenesie deferenziali, previo counseling genetico per entrambe i componenti della coppia, devono essere trattate mediante MESE, TESE o TEFNA per ICSI. Le ostruzioni dei dotti eiaculatori possono essere trattate mediante resezione endoscopica degli stessi e/o ICSI da prelevo chirurgico (TESE, TEFNA, o spermatozoi recuperati dalle vie seminali distali). Tutti i trattamenti di ricanalizzazione sono da considerare trattamenti di prima scelta solamente in caso di giovane età della donna, mentre  vanno considerati opzionali in caso di età avanzata (in tal caso sembra opportuna la gestione in parallelo, mediante chirurgia ricostruttiva più ICSI con prelievo chirurgico); mentre in caso di concomitanti patologie ginecologiche di rilievo la ICSI con prelievo chirurgico va considerata come trattamento di prima scelta.

Anejaculazione

Si definisce aneiaculazione l’assenza comprovata di eiaculazione anterograda o retrograda. Essa consegue a lesioni neurologiche di varia natura o all’uso di farmaci (antiipertensivi, antipsicotici, antidepressivi) o a cause psicologiche. Obiettivo primario del trattamento deve essere la induzione di eiaculazione anterograda: l’eiaculato così ottenuto verrà usato per IUI, o per più semplici inseminazioni intravaginali eseguite da uno dei membri della coppia. Il trattamento di prima scelta è il vibromassaggio penieno, che riesce ad indurre eiaculazione in quasi due terzi degli aneiaculanti neurogeni. Il trattamento di seconda scelta sarebbe l’elettroeiaculazione, efficace in più della metà dei casi non responsivi al vibromassaggio e tuttavia attualmente non usabile in Italia per la indisponibilità di apparecchiature registrate a tale scopo. In caso di fallimento del vibromassaggio, si può ricorrere a PMA con spermatozoi recuperati da seminal tract wash-out o microchirurgicamente dal deferente: queste metodiche, sulla base dei dati della letteratura, sembrano preferibili alla TESE perché meno traumatiche e perché consentono di crioconservare molti più gameti per eventuali tentativi seriati di PMA.

Eiaculazione retrograda

In assenza di lesioni midollari, anomalie uretrali e di terapie inducenti eiaculazione retrograda, deve essere effettuato un tentativo farmacologico di indurre l’eiaculazione anterograda. I seguenti schemi terapeutici possono essere impiegati: Efedrina solfato, 10-15 mg quattro volte al dì; Midodrina, 5 mg tre volte al dì; Brompheniramina maleato, 8 mg due volte al dì; Imipramina, 25-75 mg tre volte al dì; Desipramina, 50 mg a giorni alterni. In alternativa il paziente può essere incoraggiato ad eiaculare con la vescica piena, per indurre una miglior chiusura del collo vescicole. Nei casi di intolleranza alla terapia, di lesioni del midollo e di impossibilità ad interrompere farmaci inibenti, è possibile il recupero degli spermatozoi dalle urine, previa idratazione del paziente ed alcalinizzazione urinaria con bicarbonato (1-3 grammi tre volte al dì) fino a raggiungimento di un ph di 7.2-7.8 e ad una osmolarità di 200-300 mOsm/kg. Le urine vengono raccolte 10 minuti dopo rapporto o masturbazione e centrifugate. Gli spermatozoi vengono risospesi in terreno di coltura ed impiegati per inseminazione o IVF o ICSI, a seconda della qualità del campione, oppure congelati per uso in altre occasioni.