La malattia aterosclerotica è la principale causa di disfunzione erettile (DE) nel soggetto oltre i 50 anni. Il 42% dei maschi con cardiopatia ischemica ed il 75% dei diabetici oltre i 60 anni ha un certo grado di disfunzione erettile. (1,2) Il diametro esiguo delle arterie cavernose le espone al rischio ostruttivo prima delle arterie del distretto coronarico. Il 67% dei coronaropatici ha manifestato un deficit erettile prima dei sintomi di coronaropatia. L’intervallo tra il deficit erettile e le prime manifestazioni anginose è di circa 38 mesi. Nei pazienti diabetici insulino-dipendenti, il deficit erettile precede quasi sempre l’evento cardiovascolare.(3) Alla comparsa di un deficit erettile, il rischio di una concomitante vasculopatia in altri distretti è direttamente correlato con l’età.(4)
Nel paziente con DE è dunque necessario procedere ad una verifica dello stato delle arterie. In presenza di un’arteriopatia del pene è suggeribile un controllo del circolo sistemico che può avere un importante significato preventivo e curativo.
L’ecocolor doppler (US) del pene è lo strumento più attendibile e meno invasivo per la diagnosi precoce di arteriopatia e può servire anche per valutare l’efficacia di un trattamento farmacologico in soggetti arteriopatici.
Il danno vascolare può manifestarsi con una ridotta compliance del vaso, conseguente ad un danno endoteliale, ma anche con un danno strutturale da placche ateromasiche che riducono il lume delle arterie ed il letto vascolare del pene. La placca ateromasica non può essere eliminata con l’ausilio di farmaci, che possono al contrario migliorare la funzione endoteliale o indurre una revisione della meccanica circolatoria. La formazione di circoli collaterali di compenso può indurre una migliore ossigenazione periferica.
Alcuni studi condotti in soggetti vasculopatici con DE, mostrano un miglioramento dell’emodinamica del pene dopo trattamenti protratti nel tempo. Non è ancora chiaro se tale miglioramento persista anche dopo interruzione della terapia. In tal caso potremo parlare di riabilitazione efficace.
Fattori di rischio della disfunzione erettile:
Prima di procedere ad una riabilitazione è necessario rimuovere i fattori di rischio.
Gli studi concordano sul ruolo di alcune patologie come concausa di danno vascolare: tra queste il diabete mellito, la dislipidemia e l’ipogonadismo. In tutti i casi si ha una ridotta liberazione di Ossido Nitroso (NO), considerato il principale mediatore della risposta vasodilatatoria.
Diabete mellito
Per mantenere una buona funzione endoteliale è necessario un adeguato compenso glicemico. Il deficit erettile è correlato al livello di emoglobina glicata e alla durata del diabete mellito. (5) Nel soggetto diabetico, l’aumento dei lipidi plasmatici ed il danno endoteliale causano una ridotta produzione di NO. Nel corpo cavernoso si riduce del 25% il rilasciamento endoteliale NO mediato indotto delle fibre colinergiche e del 25-33% quello indotto dalle fibre non adrenergiche non colinergiche. (6) Aumentano l’angiotensina II ed i suoi recettori con effetto vasocostrittivo. (7)
Dislipidemia
Sull’efficacia del trattamento della dislipidemia nel soggetto con DE non vi sono ancora prove sufficienti.(8) Si sa che le statine modulano la biodisponibilità di NO attivando la via dell’NO e del cGMP indipendentemente dal livello di colesterolo.
L’uso di statine riduce l’incidenza di claudicatio e incrementa la durata dell’esercizio in soggetti con ipercolesterolemia e arteriopatia periferica.
( 9) Con il trattamento si assiste infatti ad un recupero del 60-70% della funzionalità della parete arteriosa dell’aorta e nel corpo cavernoso. (6)
Quando l’ipercolesterolemia rappresenta il solo fattor e di rischio di DE, si ha anche un significativo miglioramento della funzione erettile. (10)
Il pretrattamento con atorvastatina migliora il flusso arterioso indotto da Sildenafil nell’animale grazie ad un’aumentata sensibilità dei meccanismi NO. (11)
Ipogonadismo
Anche il Testosterone è importante per garantire una regolare funzione vascolare.
Più del 20% dei soggetti oltre i 60 anni presenta una deficienza parziale di androgeni (PADAM) e proprio in tale fascia di età l’aterosclerosi interessa una parte significativa della popolazione maschile.
Nell’uomo emerge una stretta correlazione tra i livelli di testosterone libero e il grado di aterosclerosi coronarica rilevata con angiografia (12,13,14). L’effetto del testosterone sul vaso sembra mediato dalla conversione ad estradiolo ad opera dell’aromatasi. L’estrogeno inibisce l’espressione delle molecole di adesione VCAM (15) e la sua assenza compromette la vasodilatazione endotelio dipendente e accelera la deposizione di calcio nelle placche aterosclerotiche. (16,17)
L’effetto del testosterone sul vaso periferico sembra esplicarsi per via entotelio e non endotelio dipendente. Endotelio indipendente in quanto la somministrazione intracoronaria di testosterone induce una vasodilatazione diretta non modificata dagli stimoli colinergici. (18)
Endotelio dipendente perchè, nel ratto castrato, si ha una riduzione dell’espressione della PDE5 nell’endotelio e nel muscolo liscio del corpo cavernoso ed una riduzione della risposta all’elettrostimolazione.
La supplementazione di testosterone ripristina il livello di PDE5 e la risposta all’inibitore di PDE5 Tadalafil (19).
Inoltre, nel ratto ipogonadico, il testosterone abbatte i livelli di colesterolo che inducono uno squilibrio nella produzione di NO. (14)
E’ dunque comprensibile che il trattamento protratto con Testosterone gel migliori il desiderio sessuale e la funzione erettile nell’ipogonadico, indipendentemente dall’assunzione di iPDE5. (20) Inoltre un trattamento riabilitativo con iPDE5 trova spazio solo dopo normalizzazione di normali livelli di testosterone ed aromatasi.
Riabilitazione erettiva:
La riabilitazione erettiva si può ottenere aumentando l’apporto di NO o riducendo la degradazione di cGMP.
Il trattamento prolungato con donatori di NO ha dato risultati controversi. Ad oggi il metodo più efficace per ottenere una maggiore concentrazione di NO è la rimozione dei fattori di rischio di vasculopatia.
In presenza di un metabolismo endoteliale migliorato, si può tentare un trattamento continuativo (Riabilitazione). Una terapia continuativa con Sildenafil induce un miglioramento delle erezioni notturne. (21)
La terapia riabilitante potrebbe esplicare il suo effetto mediante:
- Aumento della portata della arterie cavernose
- Incremento del letto vascolare
Aumento della portata delle arterie cavernose:
Studi angiografici hanno dimostrato la reversibilità di alcune lesioni aterosclerotiche coronariche. (22) E’ probabile che tale fenomeno sia attribuibile ad una maggiore elasticità della tunica vascolare che, favorendo una dilatazione del lume, simula la riduzione della placca ateromasica.
La riserva coronarica migliora dopo trattamento con sildenafil. (23)
Lo studio della compliance vascolare dei distretti arteriosi brachiali, effettuato dopo trattamento protratto con sildenafil, ha dimostrato un incremento della portata ematica. (24)
Anche la somministrazione cronica di tadalafil migliora la funzione endoteliale rispetto al placebo in pazienti cardiovascolari indipendentemente dal grado di disfunzione erettile. (25)
L’uso protratto di Prostaglandina intracavernosa ha indotto un aumento del picco di flusso nelle arterie cavernose.(26,27)
La somministrazione cronica di Sildenafil prima di coricarsi ha indotto un miglioramento del picco sistolico delle arterie cavernose nei soggetti arteriopatici senza modificare il picco nel gruppo di controllo non arteriopatico.(28)
Incremento del letto vascolare:
La possibilità di indurre un aumento del letto vascolare è supportata da alcune sperimentazioni cliniche. Pazienti con arteriopatia cavernosa hanno un maggior numero di vasi accessori anomali come per un tentativo di riabilitazione spontanea.(29)
L’assunzione di statine nel ratto, subito dopo l’ischemia cerebrale, induce un aumento di Vascular Endothelial Growth Factor e di cGMP.(30) La proliferazione endoteliale aumenterebbe l’NO endoteliale. L’NO a sua volta agirebbe stimolando la proliferazione di cellule endoteliali, la loro migrazione e interazione con la matrice extracellulare, dunque l’angiogenesi.(31)
La ricca rete anastomotica arteriosa presente nel corpo cavernoso fa pensare a arteriole di medio calibro che possano accrescere la loro capacità se opportunamente stimolate. Non esiste peraltro la dimostrazione che tale processo avvenga nel pene dopo trattamento cronico per la disfunzione erettile.
Una delle strategie terapeutiche più efficaci nel processo riabilitativo è la radiofrequenza, che con un meccanismo di vasodilazione interna all’organo ne potenzia l’ossigenazione favorendo l’apertura di nuovi vasi arteriosi.
Conclusioni:
Il circolo del pene raggiunge la massima attività durante la notte. L’assunzione di Sildenafil a scopo terapeutico riabilitativo sembra ottenere la massima efficacia durante la notte, potenziando un circolo in attività. Risultati similari stanno emergendo con l’impiego cronico di Tadalafil.
Dai dati della letteratura emerge che un trattamento continuativo riabilitativo ha un suo razionale in presenza di arterie compromesse. L’iter corretto dovrebbe eliminare i fattori di rischio per poi tentare di potenziare il circolo con un superlavoro. Ciò potrebbe indurre l’apertura di rami collaterali o migliorare la compliance della parete arteriosa. In tal senso si può pensare di curare un maggior numero di casi che non avevano risposto alla terapia al bisogno. Ulteriori studi saranno utili per capire se i miglioramenti emodinamici ottenuti si protraggano nel tempo.
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